<script type="text/javascript">
        function envoiMessage(form)
        {
        var txt_message = "[table class='formulaire2' width='100%']"
+"<br><br><h3><center><b><font size =8>BILAN CHEF D'AGRES</font></b></center></h3><br><br><br>
        [table width='100%'][tr][td][b]Centre de secours : [/b]" + form.centredesecours.value
        + "[/td][td][b]Chef d'agrès : [/b]" + form.chefdagres.value
        + "[/td][/tr][/table]<hr><br>[font=Monaco][table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b]Date : [/b]" + form.date.value
        +"[/td]"
        + "[td][b]Heure du bilan : [/b]" + form.heurebilan.value
        +"[/td][/tr]"
        + "[tr][td][b]Nom : [/b]" + form.nom.value
        +"[/td]"
        + "[td][b]Prénom de la victime: [/b] " + form.prenom.value
        +"[/td][/tr]"
        +"[tr][td][b]Sexe : [/b]"+form.sexe.value
        +"[/td]"
        +"[td][b]Age : [/b]"+form.age.value
        +"[/td][/tr][tr][td][b]Adresse de l'intervention : [/b]"+form.adresse.value +"[/td][/tr][tr][td]"
        +"[b]Sur les lieux : [/b]";
        for(var i = 0; i < form.SLL.length; i++)
                      {
                          if(form.surleslieux[i].checked == true) { txt_message += form.surleslieux[i].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr][/table]<br><hr><br>"
        txt_message = txt_message +"[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b]Motif de départ : [/b]"+form.motifdedepart.value
        +"[/td][/tr][tr][td][b]Que s'est-il passé ? [/b]"+form.quepasse.value
        +"[/td][/tr][/table][/font]<br><hr><br>"
+"[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b][center]CONSCIENCE :[/center][/b][/td][/tr][tr][td]"
  for(var j = 0; j < form.conscience.length; j++)
                      {
                          if(form.conscience[j].checked == true) { txt_message += form.conscience[j].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr][/table]<br><hr><br>"
+"[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b][center]ANTECEDENTS : [/b][/center]"
 for(var k = 0; k < form.antécédents.length; k++)
                      {
                          if(form.antécédents[k].checked == true) { txt_message += form.antécédents[k].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+"<br><hr><br>[tr][td][b]Détail des antécédents : [/b]" +form.sioui.value
+"[/td][/tr][tr][td][b]Traitement en cours : [/b]"+form.traitementencours.value
+"[/td][/tr][/table]<br><hr><br>"
+"[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b][center]NEUROLOGIE : [/center][/b][/td][td]"
 for(var l = 0; l < form.neurologie.length; l++)
                      {
                          if(form.neurologie[l].checked == true) { txt_message += form.neurologie[l].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+"[tr][td][b]Paralysé main ou doigts : [/b]"
 for(var m = 0; m < form.paralysemain.length; m++)
                      {
                          if(form.paralysemain[m].checked == true) { txt_message += form.paralysemain[m].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+"[tr][td][b]Paralysé pied ou orteils : [/b]"
 for(var n = 0; n < form.paralysepied.length; n++)
                      {
                          if(form.paralysepied[n].checked == true) { txt_message += form.paralysepied[n].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+"[tr][td][b]Ne sent pas main ou doigts : [/b]"
 for(var o = 0; o < form.sentpasmain.length; o++)
                      {
                          if(form.sentpasmain[o].checked == true) { txt_message += form.sentpasmain[o].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+"[tr][td][b]Ne sent pas pied ou orteils : [/b]"
 for(var p = 0; p < form.sentpaspied.length; p++)
                      {
                          if(form.sentpaspied[p].checked == true) { txt_message += form.sentpaspied[p].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+"[tr][td][b]Mouvements anormaux : [/b]"
for(var q = 0; q < form.mouvementsanormaux.length; q++)
                      {
                          if(form.mouvementsanormaux[q].checked == true) { txt_message += form.mouvementsanormaux[q].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+"[tr][td][b]Pupille dilatée : [/b]"
for(var r = 0; r < form.pupilledilatee.length; r++)
                      {
                          if(form.pupilledilatee[r].checked == true) { txt_message += form.pupilledilatee[r].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+"[tr][td][b]Pupille serrée : [/b]"
for(var s = 0; s < form.pupilleserree.length; s++)
                      {
                          if(form.pupilleserree[s].checked == true) { txt_message += form.pupilleserree[s].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+"[tr][td][b]Pupille non réactive : [/b]"
for(var t = 0; t < form.pupillenonreactive.length; t++)
                      {
                          if(form.pupillenonreactive[t].checked == true) { txt_message += form.pupillenonreactive[t].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr][/table]"
+"<br><hr><br>[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b][center]TRAUMATOLOGIE : [/center][/b][/td][td]"
for(var u = 0; u < form.traumatologie.length; u++)
                      {
                          if(form.traumatologie[u].checked == true) { txt_message += form.traumatologie[u].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
       
+"[tr][td][b]Lésions et siège : [/b]"+form.lesionsetsiege.value
+"[/td][/tr][tr][td]<i>(FF = Fracture Fermée, FO = Fracture Ouverte, L = Entorse-Luxation, B = Brulure, P = Plaie, E = Erosion, H = Hémorragie.)<i>[/td][/tr][/table]<br><hr><br>"
+"[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b][center]VENTILATION : [/center][/b][/td][/tr][tr][td]"
for(var v = 0; v < form.ventilation.length; v++)
                      {
                          if(form.ventilation[v].checked == true) { txt_message += form.ventilation[v].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+ "[tr][td][b]Fréquence : [/b]" + form.frequence.value
        +"[/td][/tr]"
+"[tr][td][b]Type de bruit : [/b]"+form.typedebruit.value
+"[/td][/tr][/table]<br><hr><br>"
+"[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b][center]CIRCULATION : [/center][/b][/td][/tr][tr][td]"
for(var w = 0; w < form.circulation.length; w++)
                      {
                          if(form.circulation[w].checked == true) { txt_message += form.circulation[w].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+"[tr][td][b]Pulsations : [/b]"+form.pulsations.value
+"[/td][/tr][tr][td][b]Tension Artérielle : [/b]"+form.TA.value
+"[/td][/tr][/table]<br><hr><br>"
+"[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b][center]ASPECT DE LA PEAU : [/center][/b]"
for(var x = 0; x < form.aspectpeau.length; x++)
                      {
                          if(form.aspectpeau[x].checked == true) { txt_message += form.aspectpeau[x].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr][/table]"
+"<br><hr><br>[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b][center]GESTES PRATIQUES : [/center][/b][/td][/tr][tr][td]"
for(var y = 0; y < form.gestespratiques.length; y++)
                      {
                          if(form.gestespratiques[y].checked == true) { txt_message += form.gestespratiques[y].value +'\n'; }}
        txt_message += "[/td][/tr]"
+"[tr][td][b]Autre : [/b]" +form.autre.value
+"[/td][/tr][/table]<br><hr><br>"
+"[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b]Bilan transmis au SAMU : [/b]"+form.SAMU.value
+"[/td][/tr][tr][td][b]Bilan simple information : [/b]"+form.bilansimpleinformation.value
+"[/td][/tr][tr][td][b]Bilan secouriste : [/b]"+form.bilansecouriste.value
+"[/td][/tr][tr][td][b]Bilan détresse vitale : [/b]"+form.bilandetressevitale.value
+"[/td][/tr][tr][td][b]Refus de transport : [/b]"+form.refusdetransport.value
+"[/td][/tr][tr][td][b]Décision du SAMU : [/b]"+form.decisionSAMU.value
+"[/td][/tr][tr][td][b]Destination : [/b]"+form.destination.value
+"[/td][/tr][/table]<br><hr><br>"
+"[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b]Autres observations du secouriste ou d'un médecin sur les lieux : [/b]"+form.autresobservations.value
+"[/td][/tr][tr][td][b]Nom du médecin sur les lieux : [/b]"+form.medecin.value
+"[/td][/tr][/table]<br><hr><br>"
+"[table class='formulaire' width='100%'][tr][td][b]Evolution durant le transport : [/b]"+form.transport.value
+"[/td][/tr][/table]<br><hr><br>[/table]";
form.message.value = txt_message;
}
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.formulaire {
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  border: 10px solid red;
}
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.formulaire2 {
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<form action="http://cspv.forumactif.fr/post" method="post" name="post" enctype="multipart/form-data" onsubmit="envoiMessage(this)">
<input type="hidden" name="lt" value="0">
<input type="hidden" name="mode" value="newtopic">
<input type="hidden" name="topictype" value="0" checked="checked">
<input type="hidden" name="message" value="">
<input type="hidden" name="f" value="19">
<hr>
<label for="titre">Titre du sujet :</label> <input type="text" name="subject" id="titre" value="" size="45" maxlength="60" />
<legend>Rentrez ici le nom du post qui sera créé par le formulaire</legend>
<hr>
<br>
<span style="font-size: 14px; line-height: normal"></p></span>
<center><h3><center><b><font size =15>BILAN SECOURISTE</font></b></center></h3>

<span style="font-size: 14px; line-height: normal"><div style="margin:auto;text-align:center;width:100%">
____________________________________________
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_____________________________________________
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<label for="centredesecours"><b>Centre de secours : </b></label><input type="text" size="30" name="centredesecours" id="centredesecours" />
 <label for="chefdagres"><b>Chef d'agrès : </b></label><input type="text" size="30" name="chefdagres" id="chefdagres" />
<br>

<font color="#004973">
<font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label for="date"><b>Date : </b></label> <input type="text" size="20" name="date" id="date" /> </td><td align="left"><label for="heurebilan"><b> Heure du bilan : </b></label><input type="text" size="10" name="heuredubilan" id="heuredubilan" /></td></tr><tr><td align="left"><label for="nom"><b>Nom : </b></label><input type="text" size="20" name="nom" id="nom" /> </td><td align="left"><label for="prenom"><b> Prénom : </b></label><input type="text" size="20" name="prenom" id="prenom" /></td></tr><tr><td align="left"><label for="sexe"><b>Sexe : </b></label><select name="sexe" id="sexe"><option>Masculin</option><option>Féminin</option></select> </td><td align="left"><label for="age"><b> Age : </b></label><input type="text" size="10" name="age" id="age" /></td></tr><tr><td align="left"><label for="adresse"><b>Adresse de l'intervention : </b></label></td></tr><tr><td align="left"><textarea id="adresse" name="adresse"></textarea></td></tr><tr><td align="left"><label><b>Sur les lieux : </b></label><input type="checkbox" name="SLL" id="médecin" value="médecin" /><label for="médecin"> Médecin</label><input type="checkbox" name="surleslieux" id="UMH" value="UMH" /><label for="UMH"> UMH</label></tr></td></table></font></font>
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<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label for="motifdedepart"><b>Motif de départ : </b></label><input type="text" size="30" name="motifdedepart" id="motifdedepart" /></td></tr><tr><td align="left"><label for="quepasse"><b>Que s'est-il passé ? en détail : de quoi se plaint la victime, interrogatoire(s) témoin(s) et victime... </b></label></td></tr><tr><td align="left"><textarea id="quepasse" name="quepasse"></textarea></tr></td></table></font></font>
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<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label><b>CONSCIENCE : </label></td></tr><tr><td></td></tr><td align="left"><tr>
</td></tr><tr><td align="left"><input type="checkbox" name="conscience" id="conscient" value="conscient" /><label for="conscient"> Conscient</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="conscience" id="agité" value="agité" /><label for="agité"> Agité</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="conscience" id="PCI" value="PCI" /><label for="PCI"> PCI</label></td></tr><tr><td align="left"><input type="checkbox" name="conscience" id="somnolent" value="somnolent" /><label for="somnolent"> Somnolent</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="conscience" id="confus" value="confus" /><label for="confus"> Confus</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="conscience" id="Inconscient" value="inconscient" /><label for="inconscient"> Inconscient</label></tr></td></table></font></font>
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<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label><b>ANTECEDENTS : </b></label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="antécédents" id="oui" value="oui" /><label for="oui"> Oui</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="antécédents" id="non" value="non" /><label for="non"> Non</label></td></tr><tr><td></td></tr><tr><td align="left">
</td></tr><tr><td align="left"><label for="sioui">Si oui, lesquels ? </label></td></tr><tr><td align="left"><textarea id="sioui"></textarea></td></tr><tr><td align="left"><label for="traitementencours">Traitement en cours : </label></td></tr><tr><td align="left"><textarea id="traitementencours"></textarea></tr></td></table></font></font>
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<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label><b>NEUROLOGIE : </b></label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="neurologie" id="normale" value="normale" /><label for="normale"> Normale</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="neurologie" id="anormale" value="anormale" /><label for="anormale"> Anormale</label></td></tr><tr><td></td></tr><tr><tr><td align="left"><label>Paralysé main ou doigts : </label> </td><td align="left"> <input type="checkbox" name="paralysemain" id="droite" value="droite" /><label for="droite"> Droite</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="paralysemain" id="gauche" value="gauche" /><label for="gauche"> Gauche</label></td></tr><tr><td align="left"><label>Paralysé pied ou orteils : </label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="paralysepied" id="droite" value="droite" /><label for="droite"> Droite</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="paralysepied" id="gauche" value="gauche" /><label for="gauche"> Gauche</label></td></tr><tr><td align="left"><label>Ne sent pas main ou doigts : </label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="sentpasmain" id="droite" value="droite" /><label for="droite"> Droite</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="sentpasmain" id="gauche" value="gauche" /><label for="gauche"> Gauche</label></td></tr><tr><td align="left"><label>Ne sent pas pied ou orteils : </label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="sentpaspied" id="droite" value="droite" /><label for="droite"> Droite</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="sentpaspied" id="gauche" value="gauche" /><label for="gauche"> Gauche</label></td></tr><tr><td align="left"><label>Mouvements anormaux : </label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="mouvementsanormaux" id="droite" value="droite" /><label for="droite"> Droite</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="mouvementsanormaux" id="gauche" value="gauche" /><label for="gauche"> Gauche</label></td></tr><tr><td align="left"><label>Pupille dilatée : </label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="pupilledilatee" id="droite" value="droite" /><label for="droite"> Droite</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="pupilledilatee" id="gauche" value="gauche" /><label for="gauche"> Gauche</label></td></tr><tr><td align="left"><label>Pupille serrée : </label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="pupilleserree" id="droite" value="droite" /><label for="droite"> Droite</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="pupilleserree" id="gauche" value="gauche" /><label for="gauche"> Gauche</label></td></tr><tr><td align="left"><label>Pupille non réactive : </label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="pupillenonreactive" id="droite" value="droite" /><label for="droite"> Droite</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="pupillenonreactive" id="gauche" value="gauche" /><label for="gauche"> Gauche</label></tr></td></table></font></font>
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<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label><b>TRAUMATOLOGIE : </b></label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="traumatologie" id="absence" value="absence" /><label for="absence"> Absence</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="traumatologie" id="presente" value="presente" /><label for="presente"> Présente</label></td></tr><tr><td></td></tr><tr><td align="left">
</td></tr><tr><td align="left"><label for="lsionsetsiege">Lésions et siège : </label></td></tr><tr><td align="left"><textarea id="lesionsetsiege"></textarea></td></tr><tr><td align="left"><i>(FF = Fracture Fermée, FO = Fracture Ouverte, L = Entorse-Luxation, B = Brulure, P = Plaie, E = Erosion, H = Hémorragie.)<i></td></tr></table></font></font>
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<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label><b>VENTILATION : </b></label></td></tr><tr><td></td></tr><tr><td align="left">
</td></tr><tr><td align="left"><input type="checkbox" name="ventilation" id="difficile" value="difficile" /><label for= »difficile"> Difficile</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="ventilation" id="bruyante" value="bruyante" /><label for="bruyante"> Bruyante</label></td></tr><tr><td align="left"><label for="frequence">Fréquence : </label><input type="text" size="30" value=/min name="frequence" id="frequence" /></td></tr><tr><td align="left"><label for="typedebruit">Type de bruit : </label></td></tr><tr><td align="left"><textarea id="typedebruit"></textarea></tr></td></table></font></font>
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<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label><b>CIRCULATION : </b></label></td></tr><tr><td></td></tr><tr><td align="left">
</td></tr><tr><td align="left"><input type="checkbox" name="circulation" id="pouls difficile à prendre" value="pouls difficile à prendre" /><label for= «pouls difficile à prendre"> Pouls difficile à prendre</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="circulation" id="pouls irrégulier" value="pouls irrégulier" /><label for="pouls irrégulier"> Pouls irrégulier</label></td></tr><tr><td align="left"><label for="pulsations">Pulsations : </label><input type="text" size="30" value=/min name="pulsations" id="pulsations" /></td></tr><tr><td align="left"><label for="TA">TA : </label><input type="text" size="30" name="TA" id="TA" /></tr></td></table></font></font>
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<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label><b>ASPECT DE LA PEAU : </b></label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="aspect de la peau" id="normale" value="normale" /><label for= «normale"> Normale</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="aspect de la peau" id="anormale" value="anormale" /><label for= «anormale"> Anormale</label></td></tr><tr><td></td></tr><tr><td align="left">
</td></tr><tr><td align="left"><input type="checkbox" name="aspectpeau" id="cyanose" value="cyanose" /><label for="cyanose"> Cyanose</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="aspectpeau" id="paleur" value="paleur" /><label for="paleur"> Pâleur</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="aspectpeau" id="marbrures" value="marbrures" /><label for="marbrures"> Marbrures</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="aspectpeau" id="sueurs" value="sueurs" /><label for="sueurs"> Sueurs</label></tr></td></table></font></font>
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<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label><b>GESTES PRATIQUES : </b></label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="aucun" value="aucun" /><label for= «aucun"> Aucun</label></td></tr><tr><td></td></tr><tr><td align="left">
</td></tr><tr><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="LVA" value="LVA" /><label for="LVA"> LVA</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="collier cervical" value="collier cervical" /><label for="collier cervical"> Collier cervical </label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="allongé" value=" allongé" /><label for=" allongé"> Allongé</label></td></tr><tr><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="pansement" value="pansement " /><label for="pansement "> Pansement</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="demi-assis" value="demi-assis" /><label for="demi-assis"> Demi-assis</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="compresses pour brulés" value="compresses pour brulés" /><label for="compresses pour brulés"> Compresses pour brûlés</label></td></tr><tr><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="assis" value="assis" /><label for="assis"> Assis</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="diphotérine" value="diphotérine" /><label for="diphotérine"> Diphotérine </label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="oxygène" value="oxygène" /><label for="oxygène"> Oxygène</label></td><td align="left"><label for="(l/min)">(l/min) : </label><input type="text" size="3" name="(l/min)" id="(l/min)" /></td></tr><tr><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="kit membre sectionné" value="kit membre sectionné" /><label for="kit membre sectionné"> Kit membre sectionné </label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="insufflations" value="insufflations" /><label for="insufflations"> Insufflations</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="attelle" value="attelle" /><label for="attelle"> Attelle</label></td></tr><tr><td align="left"><label for="type d’attelle">Type d’attelle : </label><input type="text" size="30" name="type d’attelle" id="type d’attelle" /></td></tr><tr><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="MCE" value="MCE" /><label for="MCE"> MCE</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="PLS" value="PLS" /><label for="PLS"> PLS</label></td><td align="left"><input type="checkbox" name="gestespratiques" id="DSA" value="DSA" /><label for="DSA"> DSA</label><label for="nombre de chocs">(Nombre de chocs) : </label></td><td align="left"><input type="text" size="3" name="nombre de chocs" id="nombre de chocs" /></td></tr><tr><td align="left"><label for="autre">Autre : </label></td></tr><tr><td align="left"><textarea id="autre"></textarea></tr></td></table></font></font>
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<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label for="SAMU"><b>Bilan transmis au SAMU : </b></label><select name="SAMU" id="SAMU"><option>Oui</option><option>Non</option></td></tr><tr><td align="left"><label for="bilansimpleinformation"><b>Bilan simple information : </b></label><select name="bilansimpleinformation" id="bilansimpleinformation"><option>Oui</option><option>Non</option></td></tr><tr><td align="left"><label for="bilansecouriste"><b>Bilan secouriste : </b></label><select name="bilansecouriste" id="bilansecouriste"><option>Oui</option><option>Non</option></td></tr><tr><td align="left"><label for="bilandetressevitale"><b>Bilan détresse vitale : </b></label><select name="bilandetressevitale" id="bilandetressevitale"><option>Oui</option><option>Non</option></td></tr><tr><td align="left"><label for="refusdetransport"><b>Refus de transport : </b></label><select name="refusdetransport" id="refusdetransport"><option>Oui</option><option>Non</option></td></tr><tr><td align="left"><label for="décisionSAMU"><b>Décision du SAMU : </b></label><input type="text" size="60" name="decisionSAMU" id="decisionSAMU" /></td></tr><tr><td align="left"><label for="destination"><b>Destination : </b></label><input type="text" size="50" name="destination" id="destination" /></tr></td></table></font></font>
_________________________________________________
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_________________________________________________
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<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label for="autresobservations"><b>Autres observations du secouriste ou d’un médecin sur les lieux : </b></label></td></tr><tr><td align="left"><textarea id="autresobservations"></textarea></td></tr><tr><td align="left"><label for="medecin"><b>Nom du médecin sur les lieux : </b></label><input type="text" size="30" name="medecin" id="medecin" /></tr></td></table></font></font>
_________________________________________________
<br>
_________________________________________________
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<br>
<font color="#004973"><font face="Monaco"><table class="formulaire" width="100%"><tr><td align="left"><label for="transport"><b>Evolution durant le transport</b> (à remplir en cas de modification) : </label></td></tr><tr><td align="left"><textarea id="transport"></textarea></tr></td></table></font></font></span>
_________________________________________________
<br>
_________________________________________________
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<br>
<hr><input type="submit" name="post" value="Envoyer" /></div><hr>
</form>

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function envoiMessage(form)
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form.subject.value = "Bilan du SDIS 31 n° " + form.number.value + ".";

var txt_message = "<div class='bilan'><font color="red">SDIS 31</font> BILAN des pompiers du SDIS 31 n° " + form.number.value
+ "<fieldset class='infos'><legend align='right'>Informations générales</legend><table><tr><td>"
+ "<strong>Date : </strong><font color="black"><i>" + form.jour.value + "</i></font> / <font color="black"><i>" + form.mois.value + "</i></font> / <font color="black"><i>" + form.an.value + "</i></font></td><td>"
+ " <strong>Heure : </strong><font color="black"><i>" + form.heur.value + "</i></font><strong> h </strong><font color="black"><i>" + form.min.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Chef d\'agrès : </strong></td><td><font color="black"><i>" + form.ca.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Conducteur : </strong></td><td><i>" + form.cond.value + "</i></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Equipier 1 : </strong></td><td><i>" + form.e1.value + "</i></td></tr><tr><td>
"
+ "<strong>Equipier 2 : </strong></td><td><i>" + form.e2.value + "</i></td></tr><tr><td>
" + '\n'
+ "<strong>Adresse : </strong></td><td><font color="black"><i>" + '\n' + form.adresse.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Commune : </strong></td><td><font color="black"><i>" + form.commune.value + "</i></font></td></tr></table></fieldset>"
+ "<fieldset class='circons'><legend align='right'>Bilan Circonstanciel</legend><table><tr><td>"
+ "<strong>Adresse : </strong></td><td><font color="black"><i>" + form.adrescircon.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Commune : </strong></td><td><font color="black"><i>" + form.communne.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Nombre de victimes : </strong><font color="black"><i>" + form.victimes.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Endroit de l\'accident : </strong><font color="black"><i>" + form.milieu.value + "</i></font></td></tr><tr>"
+ "<td colspan='2'><strong>Type d\'accident : </strong><font color="black"><i>" + form.typeaccident.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>AVP : </strong><font color="black"><i>" + form.avpleft.value + "</i></font></td><td>" + "<strong> contre : </strong><font color="black"><i>" + form.avpright.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Le blessé : </strong><font color="black"><i>" + form.bless.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Automobiliste : </strong><font color="black"><i>" + form.automobile.value + "</i></font></td></tr></table></fieldset>"
+ "<fieldset class='vital'><legend align='right'>Bilan Vital</legend><table><tr><td>"
+ "<strong>Hémorragie ? </strong><font color="black"><i>" + form.hemo.value + "</i></font></td><td colspan='2'>"
+ "<strong>Obstruction des voies aériennes ? </strong><font color="black"><i>" + form.broncho.value + "</i></font></td></tr></table></fieldset>"
+ "<fieldset class='lesion'><legend align='right'>Bilan Lésionnel</legend><p>Malaise</p><table><tr><td>"
+ "<strong>Depuis combien de temps ? : </strong><font color="black"><i>" + form.malaisetime.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>C\'est la première fois ? : </strong><font color="black"><i>" + form.malaisefirst.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Avez-vous un traitement ? : </strong><font color="black"><i>" + form.malaisetraite.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Avez-vous été hospitalisé ? : </strong><font color="black"><i>" + form.malaisehospi.value + "</i></font></td></tr></table>"
+ "<p>Traumatisme</p><table><tr><td>"
+ "<strong>Suspicion fracture ? </strong><font color="black"><i>" + form.fractur.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Plaie ? </strong><font color="black"><i>" + form.plaie.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Brûlure ? </strong><font color="black"><i>" + form.brule.value + "</i></font><td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Douleurs abdominales ? </strong><font color="black"><i>" + form.abdodoloris.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Paralysie ? </strong><font color="black"><i>" + form.paralys.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Douleurs thoraciques ? </strong><font color="black"><i>" + form.toraxdolor.value + "</i></font></td></tr><tr><td colspan='2'>"
+ "<strong>Vomissements ? </strong><font color="black"><i>" + form.vomito.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Convulsions ? </strong><font color="black"><i>" + form.convuls.value + "</i></font></td></tr></table></fieldset>"
+ "<fieldset class='fonction'><legend align='right'>Bilan fonctionnel</legend><p>Conscience</p><table><tr><td>"
+ "<strong>Etat de la victime : </strong></td><td><font color="black"><i> " + form.victimestat.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>PCI ? </strong><font color="black"><i>" + form.pci.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Durée : </strong></td><td colspan='2'> <font color="black"><i>" + form.dureeperte.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Désorienté ? </strong><font color="black"><i>" + form.desorient.value + "</i></font></td><td>Agité ? <font color="black"><i>" + form.agite.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Obnubilé ? </strong><font color="black"><i>" + form.obnubil.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Pupilles : </strong></td><td><font color="black"><i>" + form.pupil.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Motricité des bras ? </strong><font color="black"><i>" + form.armmotor.value + "</i></font></td><td> </td><td>"
+ "<strong>Motricité des pieds ? </strong><font color="black"><i>" + form.feetmotor.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Sensibilité des bras ? </strong><font color="black"><i>" + form.armsens.value + "</i></font></td><td> </td><td>"
+ "<strong>Sensibilité des pieds ? </strong><font color="black"><i>" + form.feetsens.value + "</i></font></td></tr></table>"
+ "<p>Ventilation</p><table><tr><td colspan='2'>"
+ "<strong>Fréquence : </strong><font color="black"><i>" + form.ventiFQ.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Amplitude ? </strong><font color="black"><i>" + form.ventilampli.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Régularité ? </strong><font color="black"><i>" + form.ventilregul.value + "</i></font></td></tr><tr><td colspan='2'>"
+ "<strong>Douleurs ? Gênes ? </strong><font color="black"><i>" + form.ventildolor.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Bruyantes ? </strong><font color="black"><i>" + form.ventilbruit.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Pauses ? </strong><font color="black"><i>" + form.ventilpause.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Cyanose ? </strong><font color="black"><i>" + form.cyanos.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Sueurs ? </strong><font color="black"><i>" + form.sueur.value + "</i></font></td></tr></table>"
+ "<p>Circulation </p><table><tr><td colspan='2'>"
+ "<strong>Fréquence : </strong><font color="black"><i>" + form.circuFQ.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Amplitude ? </strong><font color="black"><i>" + form.circulampli.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Régularité ? </strong><font color="black"><i>" + form.circulregul.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Poul radial ? </strong><font color="black"><i>" + form.pouls.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Angoisse ? </strong><font color="black"><i>" + form.angois.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Soif ? </strong><font color="black"><i>" + form.soif.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Paleurs ? </strong><font color="black"><i>" + form.pale.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Marbrures ? </strong><font color="black"><i>" + form.marbre.value + "</i></font></td><td>"
+ "<strong>Douleur, échelle de 1 à 10 : </strong><font color="black"><i>" + form.doloris.value + "</i></font></td></tr></table></fieldset>"
+ "<fieldset class='geste'><legend align='right'>Gestes effectués</legend><table><tr><td>";
if(form.choix[0].checked)
{txt_message += "<font color="red"><strong> X </strong></font>";}
else
{txt_message += "<font color="green"> O </font>";}
txt_message += " PLS - ";
if(form.choix[1].checked)
{txt_message += "<font color="red"><strong> X </strong></font>";}
else
{txt_message += "<font color="green"> O </font>";}
txt_message += " RCP - ";
if(form.choix[2].checked)
{txt_message += "<font color="red"><strong> X </strong></font>";}
else
{txt_message += "<font color="green"> O </font>";}
txt_message += " Attelle / Echarpe - ";
if(form.choix[3].checked)
{txt_message += "<font color="red"><strong> X </strong></font>";}
else
{txt_message += "<font color="green"> O </font>";}
txt_message += " Collier cervical</td></tr><tr><td>"
+ "O² en inhalation : " + form.O2.value + "</td></tr><tr><td>";
if(form.choix[4].checked)
{txt_message += "<font color="red"><strong> X </strong></font>";}
else
{txt_message += "<font color="green"> O </font>";}
txt_message += " Insufflation O² - ";
if(form.choix[5].checked)
{txt_message += "<font color="red"><strong> X </strong></font>";}
else
{txt_message += "<font color="green"> O </font>";}
txt_message += " Couverture isotherme - ";
if(form.choix[6].checked)
{txt_message += "<font color="red"><strong> X </strong></font>";}
else
{txt_message += "<font color="green"> O </font>";}
txt_message += " Point de compression </td></tr><tr><td>";
if(form.choix[7].checked)
{txt_message += "<font color="red"><strong> X </strong></font>";}
else
{txt_message += "<font color="green"> O </font>";}
txt_message += " Heimlich - ";
if(form.choix[8].checked)
{txt_message += "<font color="red"><strong> X </strong></font>";}
else
{txt_message += "<font color="green"> O </font>";}
txt_message += " Matelas coquille - ";
if(form.choix[9].checked)
{txt_message += "<font color="red"><strong> X </strong></font>";}
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{txt_message += "<font color="green"> O </font>";}
txt_message += " Pansement - ";
if(form.choix[10].checked)
{txt_message += "<font color="red"><strong> X </strong></font>";}
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{txt_message += "<font color="green"> O </font>";}
txt_message += " Emballage</td></tr></table></fieldset>"
+ "<fieldset class='identite'><legend align='right'>Identité</legend><table><tr><td>"
+ "<strong>Nom : </strong></td><td> <font color="black"><i>" + form.nom.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Prénom : </strong></td><td> <font color="black"><i>" + form.prenom.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Date de naissance : </strong></td><td> <font color="black"><i>" + form.anniv.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Adresse : </strong></td><td> <font color="black"><i>" + form.adressident.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Sexe : </strong></td><td> <font color="black"><i>" + form.sexe.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Chef d\'agrès : </strong></td><td> <font color="black"><i>" + form.chef.value + "</i></font></td></tr><tr><td>"
+ "<strong>Véhicule : </strong></td><td> <font color="black"><i>" + form.vehicule.value + "</i></font></td></tr></table></fieldset></div>" + '\n';


form.message.value = txt_message;
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<p><span class="red">SDIS 31</span> BILAN des Pompier du SDIS 31 n° <input type="text" name="number" id="number" size="2" maxlength="3"/></p>

<fieldset class="infos"><legend align="right">Informations générales</legend>
<table><tr>
<td>Date : <input type="text" name="jour" id="jour" size="2" maxlength="2"/> / <input type="text" name="mois" id="mois" size="2" maxlength="2"/> / <input type="text" name="an" id="an" size="2" maxlength="2"/></td>
<td>Heure : <input type="text" name="heur" id="heur" size="2" maxlength="2" /> h <input type="text" name="min" id="min" size="2" maxlength="2" /></td>
</tr><tr>
<td>Chef d'agrès : </td><td><input type="text" name="ca" id="ca" size="40" maxlength="30" /></td>
</tr><tr>
<td>Conducteur : </td><td><input type="text" name="cond" id="cond" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Equipier 1 : </td><td><input type="text" name="e1" id="e1" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Equipier 2 : </td><td><input type="text" name="e2" id="e2" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Adresse : </td><td><input type="text" name="adresse" id="adresse" size="40" maxlength="40"/></td>
</tr><tr>
<td>Commune : </td><td><input type="text" name="commune" id="commune" size="40" maxlength="40"/></td>
</tr></table></fieldset>

<fieldset class="circons"><legend align="right">Bilan Circonstanciel</legend>
<table><tr>
<td>Adresse : </td><td><input type="text" name="adrescircon" id="adrescircon" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Commune : </td><td><input type="text" name="communne" id="communne" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Nombre de victimes : <input type="text" name="victimes" id="victimes" size="2" maxlength="2"/> </td>
<td>Milieu de l'accident :
<select name="milieu" id="milieu">
<option value="Agricole" selected="selected">Agricole</option>
<option value="Scolaire">Scolaire</option>
<option value="Sportif">Sportif</option>
<option value="Domestique">Domestique</option>
<option value="Voie Publique">Voie Publique</option>
<option value="Travail">Travail</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td colspan="2">Type d'accident :
<select name="typeaccident" id="typeaccident">
<option value="Accouchement" selected="selected">Accouchement</option>
<option value="Agitation Psy">Agitation Psy</option>
<option value="Agression">Agression</option>
<option value="Arme blanche">Arme blanche</option>
<option value="Arme à feu">Arme à feu</option>
<option value="Bagarre">Bagarre</option>
<option value="Malaise">Malaise</option>
<option value="Noyade">Noyade</option>
<option value="Pendaison">Pendaison</option>
<option value="Electrisation">Electrisation</option>
<option value="Ethylisme">Ethylisme</option>
<option value="Corps étranger">Corps étranger</option>
<option value="Intoxication médicamenteuse">Intoxication médicamenteuse</option>
<option value="Chute de sa hauteur">Chute de sa hauteur</option>
<option value="Chute avec notion de hauteur">Chute avec notion de hauteur</option>
<option value="Inhalation fumées">Inhalation fumées</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>AVP : <input type="text" name="avpleft" id="avpleft" size="30" maxlength="30"/></td><td> contre : <input type="text" name="avpright" id="avpright" size="30" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Le blessé :
<select name="bless" id="bless">
<option value="piéton" selected="selected">piéton</option>
<option value="cycliste">cycliste</option>
<option value="motocycliste">motocycliste</option>
<option value="conducteur véhicule 1">conducteur véhicule 1</option>
<option value="Passager voiture 1">Passager voiture 1</option>
<option value="conducteur voiture 2">conducteur voiture 2</option>
<option value="passager voiture 2">passager voiture 2</option>
<option value="conducteur poids lourd">conducteur poids lourd</option>
</select></td>
<td>Automobiliste :
<select name="automobile" id="automobile">
<option value="incarcéré" selected="selected">incarcéré</option>
<option value="éjecté">éjecté</option>
<option value="indemne">indemne</option>
<option value="blessé léger">blessé léger</option>
<option value="blessé grave">blessé grave</option>
</select></td>
</tr></table></fieldset>

<fieldset class="vital"><legend align="right">Bilan Vital</legend>
<table><tr>
<td>Hémorragie ?
<select name="hemo" id="hemo" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td colspan="2">Obstruction des voies aériennes ?
<select name="broncho" id="broncho" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>Conscience ?
<select name="consciens" id="consciens" >
<option value="oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="<font color="red"><strong>Non</strong></font>">Non</option>
</select></td>
<td>Ventilation ?
<select name="ventil" id="ventil" >
<option value="oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="<font color="red"><strong>Non</strong></font>">Non</option>
</select></td>
<td>Circulation ?
<select name="circulat" id="circulat" >
<option value="oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="<font color="red"><strong>Non</strong></font>">Non</option>
</select></td>
</tr></table></fieldset>

<fieldset class="lesion"><legend align="right">Bilan Lésionnel</legend>

<p>Malaise</p>
<table><tr>
<td>Depuis combien de temps ? : </td><td><input type="text" name="malaisetime" id="malaisetime" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>C'est la première fois ? : </td><td><input type="text" name="malaisefirst" id="malaisefirst" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Avez-vous un traitement ? : </td><td><input type="text" name="malaisetraite" id="malaisetraite" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Avez-vous été hospitalisé ? : </td><td><input type="text" name="malaisehospi" id="malaisehospi" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr></table>

<p>Traumatisme</p>

<table><tr>
<td>Suspicion fracture ?
<select name="fractur" id="fractur" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td>Plaie ?
<select name="plaie" id="plaie" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td>Brûlure ?
<select name="brule" id="brule" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>Douleurs abdominales ?
<select name="abdodoloris" id="abdodoloris" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td>Paralysie ?
<select name="paralys" id="paralys" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td>Douleurs thoraciques ?
<select name="toraxdolor" id="toraxdolor" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td colspan="2">Vomissements ?
<select name="vomito" id="vomito" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td>Convulsions ?
<select name="convuls" id="convuls" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
</tr></table></fieldset>

<fieldset class="fonction"><legend align="right">Bilan fonctionnel</legend>

<p>Conscience</p>
<table><tr>
<td>Etat de la victime : </td>
<td><select name="victimestat" id="victimestat" >
<option value="Consciente" selected="selected">Consciente</option>
<option value="<font color="red"><strong>Inconsciente</strong></font>">Inconsciente</option>
</select></td>
<td>PCI ?
<select name="pci" id="pci" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>Durée : </td><td colspan="2"><input type="text" name="dureeperte" id="dureeperte" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Désorienté ?
<select name="desorient" id="desorient" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td>Agité ?
<select name="agite" id="agite" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td>Obnubilé ?
<select name="obnubil" id="obnubil" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>Pupilles : </td><td>
<select name="pupil" id="pupil" >
<option value="Réactives" selected="selected">Réactives</option>
<option value="<font color="red"><strong>Aréactives</strong></font>">Aréactives</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>Motricité des bras ?
<select name="armmotor" id="armmotor" >
<option value="Oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="Non">Non</option>
</select></td>
<td> </td>
<td>Motricité des pieds ?
<select name="feetmotor" id="feetmotor" >
<option value="Oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="<font color="red"><strong>Non</strong></font>">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>Sensibilité des bras ?
<select name="armsens" id="armsens" >
<option value="Oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="<font color="red"><strong>Non</strong></font>">Non</option>
</select></td>
<td> </td>
<td>Sensibilité des pieds ?
<select name="feetsens" id="feetsens" >
<option value="Oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="<font color="red"><strong>Non</strong></font>">Non</option>
</select></td>
</tr></table>

<p>Ventilation</p>
<table><tr>
<td colspan="2">Fréquence : <input type="text" name="ventiFQ" id="ventiFQ" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Amplitude ?
<select name="ventilampli" id="ventilampli" >
<option value="Oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="<font color="red"><strong>Non</strong></font>">Non</option>
</select></td>
<td>Régularité ?
<select name="ventilregul" id="ventilregul" >
<option value="Oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="<font color="red"><strong>Non</strong></font>">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td colspan="2">Douleurs ? Gênes ?
<select name="ventildolor" id="ventildolor" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>Bruyantes ?
<select name="ventilbruit" id="ventilbruit" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td>Pauses ?
<select name="ventilpause" id="ventilpause" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>Cyanose ?
<select name="cyanos" id="cyanos" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td>Sueurs ?
<select name="sueur" id="sueur" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
</tr></table>

<p>Circulation </p>
<table><tr>
<td colspan="2">Fréquence : <input type="text" name="circuFQ" id="circuFQ" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Amplitude ?
<select name="circulampli" id="circulampli" >
<option value="Oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="<font color="red"><strong>Non</strong></font>">Non</option>
</select></td>
<td>Régularité ?
<select name="circulregul" id="circulregul" >
<option value="Oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="<font color="red"><strong>Non</strong></font>">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>Poul radial ?
<select name="pouls" id="pouls" >
<option value="Oui" selected="selected">Oui</option>
<option value="<font color="red"><strong>Non</strong></font>">Non</option>
</select></td>
<td>Angoisse ?
<select name="angois" id="angois" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>Soif ?
<select name="soif" id="soif" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td>Paleurs ?
<select name="pale" id="pale" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
</tr><tr>
<td>Marbrures ?
<select name="marbre" id="marbre" >
<option value="<font color="red"><strong>Oui</strong></font>">Oui</option>
<option value="Non" selected="selected">Non</option>
</select></td>
<td>Douleur, échelle de 1 à 10 : <input type="text" name="doloris" id="doloris" size="2" maxlength="2"/></td>
</tr></table></fieldset>

<fieldset class="geste"><legend align="right">Gestes effectués</legend>
<table><tr>
<td><input type="checkbox" name="choix" value="PLS">PLS
<input type="checkbox" name="choix" value="RCP">RCP
<input type="checkbox" name="choix" value="Attel">Attelle / Echarpe
<input type="checkbox" name="choix" value="cervical">Collier cervical</td>
</tr><tr>
<td>O² en inhalation : <input type="text" name="O2" id="O2" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td><input type="checkbox" name="choix" value="Insuf">Insufflation O²
<input type="checkbox" name="choix" value="isotherme">Couverture isotherme
<input type="checkbox" name="choix" value="compression">Point de compression </td>
</tr><tr>
<td><input type="checkbox" name="choix" value="Heimlich">Heimlich
<input type="checkbox" name="choix" value="coquil">Matelas coquille
<input type="checkbox" name="choix" value="Pansement">Pansement
<input type="checkbox" name="choix" value="Emballage">Emballage</td>
</tr></table></fieldset>

<fieldset class="identite"><legend align="right">Identité</legend>
<table><tr>
<td>Nom : </td><td><input type="text" name="nom" id="nom" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Prénom : </td><td><input type="text" name="prenom" id="prenom" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Date de naissance : </td><td><input type="text" name="anniv" id="anniv" size="10" maxlength="10" value="j j /mm/aaaa"/></td>
</tr><tr>
<td>Adresse : </td><td><input type="text" name="adressident" id="adressident" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Sexe : </td>
<td><select name="sexe" id="sexe" >
<option value="Masculin" selected="selected">Masculin</option>
<option value="Féminin">Féminin</option></select></td>
</tr><tr>
<td>Chef d'agrès : </td><td><input type="text" name="chef" id="chef" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr><tr>
<td>Véhicule : </td><td><input type="text" name="vehicule" id="vehicule" size="40" maxlength="30"/></td>
</tr></table></fieldset><br>
<input type="submit" name="post" value="Envoyer"><input type="reset" />
</form>
</body></html>

<script type="text/javascript">
function envoiMessage(form)
{
var txt_message = "<center><h3><b><font size =15>Feuille de départ</font></b></h3></center><br>"
+"[table width='100%'][tr][td width='25%']<b> DÉPART STANDARD "+form.Depart.value
+"</b>[/td][td width='45%']<div style='border-bottom: dashed 1px #000;'></div>[/td][td width='40%']<b>"+form.Vehicule.value
+"</b>[/td][/tr][/table][table width='100%'][tr][td width='25%']<b>"+form.Jour.value
+ "/"+form.Mois.value
+"/"+form.Annee.value
+" - "+form.Heures.value
+"[/td][td]<div style='border-bottom: dashed 1px #000;'></div>[/td][td width='40%']<b>Traité par : </b><i>"+form.major.value
+"</i>[/td][/tr][/table]"
+"SDIS 31"
+"<br><br><hr>SINISTRE : "+form.Sinistre.value
+"<br><br>"
+"<div style='border-bottom: dashed 1px #000;'></div><br>"
+"Localisation :"
+"<br>- Ville : "+form.Ville.value
+"<br>- Adresse : "+form.Adresse.value
+"<br>- Précision : "+form.Precision.value
+"<br><br><div style='border-bottom: dashed 1px #000;'></div><br>"
+"Intervention :"
+"<br>- Observation : "+form.Observation.value
+"<br>- Nombre de victime(s) : "+form.Victime.value
+"<br><br><div style='border-bottom: dashed 1px #000;'></div><br>"
+"Moyens alertés du SDIS 31 :"
+"<br><br>"+form.Alerte.value
+"<br><br><div style='border-bottom: dashed 1px #000;'></div><br>"
+"Moyens alertés pour cet ordre de départ : "+form.Vehicule.value
+" "+form.Autre.value;
form.message.value = txt_message;
}
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<form action="http://cspv.forumactif.fr/post" method="post" name="post" enctype="multipart/form-data" onsubmit="envoiMessage(this)">
<input type="hidden" name="lt" value="0">
<input type="hidden" name="mode" value="newtopic">
<input type="hidden" name="topictype" value="0" checked="checked">
<input type="hidden" name="message" value="">
<input type="hidden" name="f" value="3">
<hr>
<label for="titre">Motif du départ  : </label> <input type="text" name="subject" id="titre" value="Départ Standard 0" size="45" maxlength="60">
<legend>Rentrez ici le nom du post qui sera créé par le formulaire</legend>
<hr>
<br>
<span style="font-size: 14px; line-height: normal"><p align="left"><b>Mdj/officier codis </b></p><p align="”right”"></p></span>
<center><h3><b><font size="15">Feuille de départ</font></b></h3></center>
 
<label for="Depart"><br><b>Départ standard  numéro:  </b></label><input type="text" size="20" name="Depart" id="Depart">
<label for="Vehicule"><br><b>Véhicule(s) SDIS31 enclenché(s) :  </b></label><input type="text" size="20" name="”Vehicule"" id="Vehicule">
<label for="Mdj"><br><b>Officier qui traitent l’intervention :  </b></label><input type="text" size="20" name="major" id="major">
<br><hr><br>
<label><b>Date de l’intervention : </b></label>
<label for="Jour"><br><b>Jour de l’intervention :  </b></label><input type="text" size="2" name="Jour" id="Jour">
<label for="Mois"><br><b>Mois de l’intervention :  </b></label><input type="text" size="2" name="Mois" id="Mois">
<label for="Annee"><br><b>Année de l’intervention :  </b></label><input type="text" size="4" name="Annee" id="Annee">
<label for="Heure"><br><b>Heure de l'intervention (sous forme : 22h45) :  </b></label><input type="text" size="5" name="Heure" id="Heures">
<br><hr><br>
<label for="Sinistre"><br><b>Sinistre : </b></label><input type="text" size="25" name="Sinistre" id="Sinistre">
<br><hr><br>
<label><b>Localisation : </b></label>
<label for="Ville"><br><b>Ville : </b></label><input type="text" size="20" name="Commune" id="Ville">
<label for="Adresse"><br><b>Adresse : </b></label><input type="text" size="20" name="Adresse" id="Adresse">
<label for="Precision"><br><b>Précision :  </b></label><input type="text" size="20" name="Precision" id="Precision">
<legend>Exemple : code, sens de circulation...</legend>
<br><hr><br>
<label><b>Information Intervention : </b></label>
<label for="Observation"><br><b>Observation : </b><br></label>
<textarea id="Observation" name="Observation"></textarea>
<label for="Victime"><br><b>Nombre de victime  : </b></label><input type="text" size="10" name="Victime" id="Victime">

<br><hr><br>
<label for="Moyens"><br><b>Moyens alertés du SDIS 31 : </b><br></label>
<textarea id="Alerte" name="Alerte"></textarea>
<legend>Pour agrandir le cadre rester appuyer sur le coin en bas à droite du cadre puis l'agrandir, écrire sous forme :<br>
Nom du véhicule : nom du personnel : fonction du personnel :<br>
Nom du véhicule : nom du personnel : fonction du personnel :<br>
...</legend>
<label for="Autre"><br><b>Autres Véhicules déclenchés (ne venant pas du SDIS31 !) : </b></label><input type="text" size="25" name="Autre" id="Autre">
<legend>Exemple : Autre véhicule de pompier virtuel, SAMU, DDE, Autre SDIS...

<center><input type="submit" name="post" value="Envoyer"></center><hr>
</legend></form>